Stand: 23.04.2018 17:22 Uhr  | Archiv

Zahnersatz: Was bezahlt die Krankenkasse?

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Beim Zahnersatz spielt der Heil- und Kostenplan eine wichtige Rolle.

Gesetzlich Versicherte erhalten von der Krankenkasse einen geregelten festen Zuschuss für Zahnersatz. Grundlage für die Berechnung ist der Heil- und Kostenplan. Welche Leistungen die Krankenkasse bewilligt und bezuschusst, hängt im Einzelfall vom Zustand des Gebisses ab: Wie viele und welche Zähne fehlen? Bei welchen Zähnen ist eine Behandlung erforderlich ("behandlungsbedürftig") und aussichtsreich ("behandlungswürdig")? In der Regel gibt es in den meisten Fällen unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten. Der Heil- und Kostenplan hilft nicht dabei, die bestmögliche Therapie auszuwählen. Er gibt lediglich einen Überblick über die Kosten.

Das steht im Heil- und Kostenplan

Vor Beginn einer Behandlung mit Zahnersatz muss der Zahnarzt gebührenfrei einen Heil- und Kostenplan erstellen und der Krankenkasse vorlegen. Der Heil- und Kostenplan dokumentiert eine notwendige Zahnbehandlung, welche Kosten dadurch voraussichtlich entstehen und wie hoch der Eigenanteil für den Betroffenen ist. Für den Heil- und Kostenplan nutzt der Zahnarzt ein standardisiertes Formular der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung.

  • Der erste Abschnitt umfasst ein Zahnschema, in das der zahnmedizinische Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung eingetragen werden.
  • Der zweite Abschnitt stellt die Grundlage für die Berechnung der Zuschüsse durch die Krankenkasse dar. Dort gibt der Zahnarzt alle Befunde an, die für die Berechnung der Zuschüsse relevant sind. Wichtig ist dieser Teil, wenn der Patienten eine von der Regelversorgung abweichende Leistung in Anspruch nehmen möchte. Diese wird dann nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet.
  • Der dritten Abschnitt gibt einen Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie setzten sich aus Material- und Laborkosten und Honorar des Zahnarztes zusammen.
  • Im vierten Abschnitt trägt die Krankenkasse die Höhe der Zuschüsse ein und legt den möglichen Bonusanspruch fest. Die Zusage der Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig.
  • Im fünften Abschnitt trägt der Zahnarzt nach Abschluss der Behandlung die tatsächlich angefallenen Kosten, den Gesamtzuschuss der Krankenkasse und den verbleibenden Restanteil ein. Die Angaben dienen zur Abrechnung mit der Krankenkasse. Der Erkrankte erhält eine gesonderte Rechnung über seinen Eigenanteil.

Bei den Kosten für das Material und die Behandlung handelt es sich zunächst um Schätzungen. Eine Abweichung von bis zu 20 Prozent gilt als tolerabel. Weichen die Kosten aufgrund von Komplikationen oder Änderungen der medizinischen Bedingungen davon ab, muss der Zahnarzt einen neuen Heil- und Kostenplan erstellen und bei der Krankenkasse einreichen.

Krankenkasse bezahlt Zuschuss

Der Zuschuss der Krankenkasse ist nach den vorgesehenen Sätzen der Regelversorgung festgelegt. Sie umfassen die medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Der Zuschuss deckt in der Regel etwa 50 Prozent der Kosten für den Zahnersatz ab. Möchte der Versicherte eine andere, möglicherweise höherwertige Versorgung in Anspruch nehmen, trägt er die Kosten dafür selbst.

Hat der Versicherte nur ein sehr geringes Monatseinkommen, ist die Kasse im Rahmen einer Härtefallregelung verpflichtet, 100 Prozent der Regelleistung zu bezahlen.

Höherer Zuschuss mit Bonusheft

Haben Versicherte ihre Zähne regelmäßig gepflegt und jährliche Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt durchführen und im Bonusheft dokumentieren lassen, kann der Zuschuss erhöht werden:

  • Der Zuschuss erhöht sich auf 60 Prozent, wenn der Versicherte neben der regelmäßigen Zahnpflege in den vergangenen fünf Jahren mindestens einmal im Jahr beim Zahnarzt war.
  • Der Zuschlag erhöht sich auf 65 Prozent, wenn die Vorsorgeuntersuchungen in den vergangenen zehn Jahren in Anspruch genommen und dokumentiert worden sind.

Zweitmeinung einholen

Um die Qualität der vorgeschlagenen Versorgung zu überprüfen, lohnt es sich in der Regel, kostenlos eine zweite oder gar eine dritte zahnärztliche Meinung einzuholen. Eine zusätzliche medizinische Beratung bieten außerdem an:

  • Verbraucherzentralen (Kosten: 15 Euro pro 15 Minuten)
  • Unabhängige Patientenberatung (kostenlos telefonisch oder per App)
  • Kassenzahnärztliche Vereinigungen (kostenlose Hotline)

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Interviewpartner

Dr. Eric Banthien
Familienzahnarzt in Billstedt
Papyrusweg 8, 22117 Hamburg
Tel. (040) 71 27 311
Internet: www.zahnaerzte-banthien.de

Kai Kirchner
Leiter der Verbraucherzentrale Niedersachsen
Herrenstr. 14, 30159 Hannover
Tel. (0511) 91 19 60

Weitere Informationen
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
Internet: www.kzbv.de

Unabhängige Patientenberatung Deutschland
Internet: www.patientenberatung.de
Tel. (0800) 011 77 22 (Mo.-Fr. 8-22 Uhr, Sa. 8-18 Uhr)

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Visite | 24.04.2018 | 20:15 Uhr

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