Krankenkasse: Widerspruch gegen Bescheid einlegen
Immer wieder kommt es vor, dass gesetzliche Krankenkassen Anträge auf Kostenübernahme ablehnen, zum Beispiel für die Versorgung mit Hilfsmitteln, die Bezahlung von Krankengeld oder eine Reha. Ob die Ablehnung rechtmäßig ist und sich eine Widerspruch lohnt, können Betroffene bei zahlreichen Beratungstellen herausfinden.
Wichtige Angaben beim Antrag
Bei jedem Antrag an die Krankenkasse ist es wichtig, dass Verordnungen und Atteste des Arztes aussagekräftig sind:
- Warum ist das Hilfsmittel oder die Behandlung wichtig?
- Was droht, wenn die Unterstützung ausbleibt?
Innerhalb von drei Wochen müssen Krankenkassen schriftlich auf einen Antrag auf Zuschüsse oder Übernahme von Kosten reagieren. Passiert dies nicht, gilt der Antrag als genehmigt.
Antrag abgelehnt: Wer hilft beim Widerspruch?
Wird der Antrag abgelehnt, gibt es eine vierwöchige Widerspruchsfrist. Liegt der Ablehnung keine Rechtsbelehrung bei, verlängert sich das Widerspruchsrecht auf ein Jahr. Der Widerspruch muss per Post eingereicht oder persönlich in einer Krankenkassen-Filiale vorgetragen werden.
Während der Widerspruchsfrist können sich Betroffene sachkundige Hilfe holen, zum Beispiel bei diesen Stellen:
- Selbsthilfegruppen
- Verbraucherzentralen
- Sozialverband VdK
- Versichertenältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt
- Gewerkschaften
- Fachanwälte für Sozialrecht
Medizinischer Dienst: Gutachten nicht bindend
Beim Ablehnungsbescheid berufen sich die Krankenkassen häufig auf Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Doch daran sind die Krankenkassen nicht gebunden. Betroffene können das MDK-Gutachten anfordern und von Experten prüfen lassen.
Beschwerden beim Bundesversicherungsamt oder Bürgertelefon
Beim Bundesversicherungsamt können Versicherte Beschwerde einlegen, wenn sie den Eindruck haben, dass die Krankenkasse das Widerspruchsverfahren in die Länge zieht. Dauert das Verfahren mehr als drei Monate, können Betroffene zudem eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht erheben. Auch an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung können sich Betroffene wenden. Das Bürgertelefon ist eine weitere Anlaufstelle.
Bleibt die Krankenversicherung bei ihrer Ablehnung, entscheidet ein Widerspruchsausschuss, der sich aus ehrenamtlichen Versicherten- und Arbeitgebervertretern zusammensetzt. Spätestens nach drei Monaten muss der Ausschuss eine Entscheidung mitgeteilt haben. Sonst können Betroffene eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht erheben.
Klage beim Sozialgericht
Wenn auch das Widerspruchsverfahren erfolglos ist, besteht die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einzureichen. Hier empfiehlt es sich, einen Anwalt hinzuziehen, denn das Sozialrecht ist sehr komplex. Geht die Klage verloren, muss der Kläger nur die eigenen Anwaltskosten übernehmen. Die Anwaltshonorare sind gesetzlich begrenzt, Gerichtsgebühren fallen nicht an.
Nach einer abgewiesenen Klage können Betroffene beim Landessozialgericht Berufung einlegen. Letzte Instanz ist das Bundessozialgericht.
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