Stand: 22.01.2020 05:00 Uhr

System Krankenhaus: Der Patient als Ware

von Julia Schumacher, Daniel Kummetz, Sofia Tchernomordik

Das ist die Entscheidung: Ist ein Eingriff am Herzen des Patienten wirklich notwendig - oder geht es auch ohne? Auf einem Monitor im OP-Raum erscheint eine Zahl. "0.94" steht in gelber Schrift oben rechts in der Ecke. Das bedeutet: Der Blutdruck des Patienten Roman Nadolny hinter einer Gefäßverengung ist hoch genug. "Rückzug, wir machen jetzt Rückzug", sagt Arzt Virgo Ratjen zu den beiden OP-Pflegerinnen. Ratjen holt den Druckdraht und den einen dünnen flexiblen Kunststoffschlauch über die Hauptschlagader zurück. Eingeführt wurde er über einen kleinen Schnitt am Handgelenk.

Weniger Einnahmen als erwartet

Damit nimmt dieser Vormittag im Städtischen Krankenhaus Kiel für Nadolny einen anderen Verlauf als erwartet. Geplant war, dass er nach einem Herzinfarkt vor einigen Monaten einen weiteren Stent bekommen sollte - ein Implantat, um verengte Gefäße offen zu halten. Das wäre im gleichen Raum geschehen, dem Herzkatheterlabor, und hätte nur zehn Minuten länger gedauert. Doch das ist jetzt nicht nötig. "Ich bin erleichtert", sagt Nadolny nach der Untersuchung. Er bleibt dennoch für eine Nacht da. Und auch für das Städtische Krankenhaus entwickelt sich der Fall anders als erwartet: Es rechnet nun weniger Geld ab.

Patienten werden zu Rechengrößen

Krankenhäuser sind in Deutschland Gesundheitsversorger, sie rechnen dabei aber auch wie Wirtschaftsunternehmen. Menschen wie Nadolny sind dadurch nicht nur Patienten, sondern auch betriebswirtschaftliche Rechengrößen - schwer kalkulierbare, wie Nadolnys Fall zeigt. Ihre laufenden Kosten für Personal, Material und Medikamente müssen Krankenhäuser über einzelnen Patienten erwirtschaften. Die Rechnungen schicken sie an die Krankenkassen - die Abrechnung erfolgt vor allem über ein Fallpauschalensystem. Dabei werden Fälle mit gleichen Hauptdiagnosen, Behandlungen und Operationen zu Gruppen zusammengefasst, für die es jeweils die gleiche Summe gibt.

Vor 16 Jahren wurde per Gesetz dieses System eingeführt - um Krankenhäuser zur Sparsamkeit zu bringen. Der Erlös orientiert sich dabei an der Leistung. Früher gab es feste Sätze pro Tag. Blieb ein Patient lange, gab es lange Geld.

Die Sätze dafür beginnen bei etwas mehr als 600 Euro - etwa für die Versorgung eines gesunden Neugeborenen - und enden bei fast 180.000 Euro für eine Transplantation mit Langzeitbeatmung. Seit Jahresbeginn sind die Kosten für die Pflege am Krankenbett nicht mehr Teil dieser Pauschalen - sie können nach tatsächlichem Aufwand abgerechnet werden. Einen Stent einzusetzen, wie es bei dem Patienten Nadolny geplant war, hätte dem Städtischen Krankenhaus in Kiel Einnahmen von 7.500 Euro gebracht. Die reine Untersuchung des Herzens mit dem Katheter 3.500 Euro. Die volle Pauschale gibt es aber nur für eine im System festgelegte Dauer, die ein Patient aus medizinischen Gründen im Krankenhaus verbringen muss. Im Fall dieser Herzuntersuchung sind das zwei bis zwölf Tage. Kann ein Patient schneller entlassen werden, gibt es Abschläge, bleibt er länger, gibt es Zuschläge.

Wer Geld verdienen will, muss sich beeilen

Malte Raetzell ist dafür zuständig, dass das Städtische Krankenhaus in dieser Abrechnungslogik wirtschaftlich funktioniert - er ist der Chef des Medizincontrollings und sagt: "Das Manko an diesem System ist, dass eine Fallpauschale auf einen Punkt hin kalkuliert ist, die mittlere Verweildauer". Die jeweilige Fallpauschale ist so berechnet, dass sie die Kosten eines Durchschnittskrankenhauses bei der Behandlung eines Durchschnittspatienten deckt. Heißt: Wer es schafft, möglichst viele Patienten überdurchschnittlich schnell und günstig zu versorgen, behält am meisten übrig.

Alles, was zu einem längeren Aufenthalt führt, ist ein wirtschaftliches Risiko für das Unternehmen Krankenhaus: Dazu zählen laut Raetzell Komplikationen wie Lungenentzündungen bei einer Behandlung oder wenn ein Patient zu einem Pflegefall wird, aber kein Pflegedienst Kapazitäten oder kein Pflegeheim einen Platz hat. Denn laut Raetzell sind die Zuschläge für längere Liegedauern nicht kostendeckend.

Kliniken als "Gesundheitsfabriken"?

"Das System ist ein Anreiz, Patienten möglichst konsequent früh zu behandeln und auch schnell zu entlassen", sagt Raetzell. Das sieht er selbst durchaus kritisch: Kliniken behandelten Patienten deshalb immer kürzer und immer gedrängter. "Der Faktor Mensch bleibt ein Stück weit auf der Strecke. Manche sagen bösartig Gesundheitsfabrik dazu. Das wollen wir als Städtisches Krankenhaus sehr bewusst nicht sein."

"Der Patient ist in Gefahr zu dem zu werden, was in der Sprache der Betriebswirte Cash Cow genannt wird - die Kuh, die das Geld bringt", sagt Karl-Heinz Wehkamp, Gesundheitsökonom an der Uni Bremen. Er forscht zu den Folgen der Ökonomisierung des Krankenhaus-Systems. Er sagt: Das Vergütungssystem bevorzuge die technische Medizin und entmenschliche die Medizin. Also: Operative Eingriffe würden sich mehr lohnen als abzuwarten und zu beobachten.

Forscher: System sorgt für Misstrauen

Wehkamp ist sich sicher, dass aufgrund dieser Logik das Vertrauen der Patienten in das Krankenhaussystem leidet: "Wenn Patienten Sorge haben müssen, dass die Behandlung, die Aufnahme und die Entlassung nicht allein von ihrer Gesundheit oder Krankheit abhängig sind, sondern von Gewinnerwartungen und Interessen des Krankenhauses, dann muss sich Misstrauen einschleichen." Er warnt vor den Folgen: "Wenn das Vertrauen weg ist, bedeutet es, dass Menschen, die eine Behandlung brauchen, nicht rechtzeitig zum Arzt gehen."

Roman Nadolny kann das Städtische Krankenhaus schon nach einem Tag wieder verlassen. "Mir geht es gut", sagt er. "Ich freue mich auf Zuhause." Nun beginnt für die Abrechnungsabteilung von Raetzell die Arbeit. Sie schreibt eine Rechnung an Nadolnys Krankenkasse. 2.500 Euro werden verlangt - weil Nadolny so schnell nach Haus konnte, gab es einen Abzug von 1.000 Euro. "Das ist für den kurzen Aufenthalt auch noch kostendeckend und in Ordnung", sagt der Controller. Doch auf die Dauer braucht das Haus Gewinne. Um Patienten auszugleichen, die Verluste bringen. Und um Investitionen zu finanzieren, die das Land nicht bezahlt.

Fünfteilige Serie

NDR Schleswig-Holstein hat sich auf Spurensuche begeben: In einer fünfteiligen Serie geben wir Einblicke in das Städtische Krankenhaus Kiel: Wie funktioniert das System Krankenhaus - und warum ist es so fehleranfällig?

Serie: System Krankenhaus
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Ärzte unter Druck

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Dieses Thema im Programm:

Schleswig-Holstein Magazin | 22.01.2020 | 19:30 Uhr

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